Страховая ответственность,

№11 (1010) от 21 марта 2017 г.

или Что такое «пациентоориентированная» система ОМС

В прошлом году в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами — стартовал первый этап проекта института страховых представителей. Кто такие страховые представители, как они будут работать и как это новшество повлияет на систему медицинского обслуживания населения? С этими вопросами мы обратились к директору Вологодского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Александру Костареву.

— Каковы причины возникновения этих нововведений?

— Дело в том, что страховым медицинским организациям государство поручило несколько важных функций, одной из которых является обязанность проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи. Это важнейшая и ответственная обязанность, позволяющая определить дефекты в процессе диагностики, лечения пациента и внести соответствующие корректировки в лечебный процесс для повышения качества медицинской помощи. Однако эти важные экспертные мероприятия зачастую остаются вне поля зрения простого гражданина, который считает, что страховая компания нужна только для выдачи полиса ОМС, и не подозревает о роли страховщика в развитии системы здравоохранения.

Тем не менее за 2016 год наши специалисты рассмотрели порядка 130 жалоб на качество медицинских услуг, 75 из них признаны обоснованными, в том числе 3 жалобы удовлетворены в судебном порядке. Сумма возмещения по удовлетворенным искам составила 890 тысяч рублей.

Поэтому в целях повышения уровня контроля за медицинским обслуживанием населения со стороны страховых медицинских компаний, в целях внедрения эффективного механизма соблюдения прав застрахованных граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи и перехода к пациентоориентированной системе здравоохранения был запущен в работу институт страховых представителей.

— Как выстраивается взаимодействие застрахованных граждан со страховыми представителями?

— Во-первых, в нашей страховой медицинской компании работает бесплатный контакт-центр, специалисты которого прошли специальное обучение. При обращении они квалифицированно ответят на возникающие у граждан вопросы, например, об их правах на получение бесплатной медицинской помощи или перечне медицинских услуг в рамках системы ОМС.

Во-вторых, с 2017 года страховые представители будут активно участвовать в информировании граждан о возможности прохождения диспансеризации и профилактических осмотров.

Агитация и напоминание об этой возможности будут проводиться с помощью рассылки смс-сообщений, электронных писем, телефонных звонков застрахованным. Более того, если гражданин, к примеру, уже прошел первый этап диспансеризации (а их всего два) и у него были выявлены по итогам обследования отклонения в анализах, выявлены риски возникновения заболеваний (например, повышенный уровень сахара крови, холестерина, повышенное давление), то страховой представитель будет напоминать гражданину о необходимости прохождения дополнительных обследований.

После прохождения второго (углубленного) этапа диспансеризации гражданину будут даны уточнения по его диагнозу и рекомендации от врачей-специалистов. Именно профилактические мероприятия способствуют выявлению заболеваний (в частности, сердечно-сосудистых, онкологических) на ранних стадиях. Такой подход взаимодействия с гражданами призван помочь формированию у них приверженности к профилактике заболеваний, к здоровому образу жизни, повысить уровень продолжительности жизни граждан.

— Какой результат вы ждете от внедрения новой системы взаимодействия?

— Заглядывая в будущее, я уже сегодня прогнозирую, что работа страховых представителей, безусловно, повлияет на снижение уровня заболеваемости и смертности населения. Причем важно отметить, что добавление этих новых функций не требует увеличения бюджета финансирования страховых медицинских компаний со стороны государства. Все эти новые обязанности обозначены законодательством и реализовывать их страховщики будут в рамках своих бюджетов.

Планируется, что окончательно институт страховых поверенных сформируется в 2018 году, когда в страховых компаниях к этому процессу подключатся и врачи, которые будут оценивать и анализировать результаты проведенных профилактических осмотров, проводить их целенаправленную экспертизу, определяя их эффективность, а также осуществлять координацию медицинской помощи и при необходимости защищать права застрахованных в системе ОМС граждан.

На правах рекламы. ЗАКАЗЧИК: АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

4
0
Похожие статьи